KNIEGELENK

Gelenksbeschreibung Anatomie

Kniegelenk - Articulatio genus oder das "Kreuz (X) mit den Bändern"

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers und wird im Alltag, wie auch im Sport stark belastet. Die Kraftübertragung aber auch die Stabilisierung des Gelenkes erfolgt aktiv über Muskeln und Sehnen. Die passive Stabilisierung des Gelenkes erfolgt über Bänder und den halbmondförmigen Knorpelfaserscheiben, den Menisken.

Therapierichtlinien

Eine Zusammenstellung der Therapierichtlinien "Knie" der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie

• Behandlung des Gelenksknorpels
• Meniskusteilentfernung / Meniskuserhaltung
• Instabilität Femoropatellargelenk
• Ersatz des vorderen Kreuzbands

Häufige Verletzungen

Meniskusverletzungen

sind die häufigsten am menschlichen Kniegelenk. Ca 20.000 Spitalsfälle pro Jahr in Österreich mit über 70.000 Spitalsaufenthaltstagen können dieser Verletzung zugeordnet werden. Sowohl durch Gewalteinwirkung bei Stürzen, aber auch beim einfachen Aufstehen aus der Hocke kann der Meniskuskörper einreißen. Dies führt dann oftmals zu einer schmerzhaften Gelenksblockade bzw. zum typischen Druckschmerz am Gelenksspalt.

In Abhängigkeit von der Verletzung erfolgt dann entweder eine arthroskopische (durch Gelenksspiegelung) Teilentfernung des gerissen Meniskus (so wenig wie möglich, so viel wie notwendig) oder eine arthroskopische Naht bzw. Rekonstruktion des gerissenen Meniskuskörpers, um diesen zu erhalten. Entgegen früherer Anschauungen weiß man nun um die enorme Bedeutung des Meniskus exakt Bescheid und versucht möglichst viel vom Meniskusgewebe im Knie zu erhalten.

Kreuzbandverletzungen

Wozu braucht man die X-Bänder? Sie sind der Zentralpfeiler des Knies und laufen gekreuzt durchs Gelenk. Gemeinsam mit den Menisken, den Seitenbändern und der umgebenden Muskulatur stabilisieren sie das Kniegelenk. Diese Gelenkskonstruktion erlaubt das sogenannte "Rollgleiten" des Kniegelenkes. Nur so ist Skifahren, Fußball, Squash, Tennis und die Ausübung vieler anderer, uns liebgewonnener kniebelastender Sportarten möglich. Pro Knie gibt es ein vorderes und ein hinteres X-Band. Hauptsächlich betroffen im Ski- und Fußballsport ist das vordere X-Band.
Ein häufiger Verletzungs-mechanismus ist z.B. beim Schilaufen das Verschneiden auf der Innenkante. Durch die dabei auftretende verstärkte X-Bein-Stellung sowie das gleichzeitige Beugen und Auswärtsdrehen kann es zu schweren Bandverletzungen kommen.

Was dabei im Detail passieren kann, sehen Sie auf den Graphiken, die durch das Klicken auf nebenstehendes Bild angezeigt werden.

Zuerst reißt das Innenband, dann meist die Meniskusaufhängung innen, dann das vordere Kreuzband und zum Schluß bei viel Pech auch noch das hintere Kreuzband.

In Österreich verletzen sich jährlich ca. 30.000 Wintersportler beim Skilaufen am Kniegelenk.
2 Drittel davon sind Gäste aus dem Ausland. Das heißt, dass sich ca. 10.000 Österreicher pro Saison am Knie verletzen. 70% der Verletzten suchen eine Unfallambulanz auf um sich erstversorgen zu lassen, während 30% ohne Abklärung direkt nach Hause fahren.

Nicht immer verursacht ein schwerer Sturz oder eine Kollision die Verletzung, sondern es kann auch völlig banal durch ein sehr langsames Verdrehen des Kniegelenkes im Stehen oder durch ein Überstrecken zum Riss des vorderen Kreuzbandes kommen.

Was kann das vordere X-Band? Es verhindert die sogenannte "vordere Schublade" (der Unterschenkel läßt sich dabei über den Normalzustand nach vorne ziehen) des Kniegelenks.

Das hintere Kreuzband ist stärker ausgeprägt und wesentlich seltener betroffen. Es ist ein Irrtum zu meinen, ein gerissenes vorderes X-Band könne man mit viel Muskulatur vollständig ersetzen. Dies mußten selbst topfitte SkirennläuferInnen wie Alexandra Meisnitzer, Pamila Wiberg, Janica Kostelic einsehen. Auch sie waren nur bedingt in der Lage den Verlust des Kreuzbandes auszugleichen.

Ebenso können die oftmals angelegten Knieschienen, genannt Orthesen, die optisch durch Farbe und Design durchaus was hermachen, eine Knieinstabilität nicht vollständig ausgleichen.

Therapieformen

Wichtig bei Knieverletzungen!
Man darf Knieverletzungen NIE unterschätzen, denn man hat ja nur 2 Kniegelenke für den Alltag und zum Sporteln.

Daher mein Tipp: Falls es im Knie geschnalzt hat, suchen Sie bitte die nächste Unfallabteilung auf und unterziehen Sie sich einer entsprechenden Untersuchung. Diese klinische Untersuchung ist bereits enorm aussagekräftig und in 90% der Fälle kann bereits vom erfahrenen Unfallchirurgen die richtige Diagnose gestellt werden. Zusätzlich wird standardmäßig ein Röntgen in 2 Ebenen angefertigt um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Als weitere Untersuchung steht die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) zur Verfügung. Das ist eine Schichtuntersuchung ohne Strahlenbelastung, durch die man wichtige Zusatzinformationen, z.B. begleitende Meniskusverletzungen, Knorpelschäden etc., gewinnen kann.

Operationszeitpunkt
Der Patient sollte unmittelbar nach dem Unfall im nächstgelegenen Unfallspital untersucht werden. Normalerweise kann es anschließend ins heimatliche Krankenhaus oder zum Arzt seiner Wahl fahren, um dort weiterbehandelt zu werden.

Aus zahlreichen Studien wissen wir, dass der Kreuzbandersatz eines isolierten gerissenen vorderen X-Bandes nicht akut zu operieren ist.

Erst wenn das Kniegelenk wieder abgeschwollen und frei beweglich ist, sollte die Operation durchgeführt werden. Dies ist in der Regel 6 Wochen nach der Verletzung der Fall.

In der Zeit zwischen Verletzung und Operation wird das Knie mittels Physiotherapie und abschwellender Maßnahmen auf die Operation vorbereitet.

Sollten Begleitverletzungen wie Meniskusabrisse von der Gelenkskapsel im MRT zu erkennen sein, eventuell ein Knorpelschaden vorliegen oder mehrere Bänder verletzt sein, so wird die Operation eher frühzeitig durchgeführt.

Was wird operiert

Standards in der Kreuzbandchirurgie (pdf)

Vorderes Kreuzband, GOTS- Expertenmeeting 2010,
Schwerpunktthema vorderes Kreuzband prasentiert am Jahreskongress der GOTS 2011 in München, Thore Zantop et al (zu beziehen über www.gots.org /Frau Enderlein kontaktieren)
Artikel (pdf)

Einzelne Beiträge zum Vorderen Kreuzband
Bauer G., Benedetto K.P., Buchner M., Dann K., Ellermann A., Engelhardt M., Freiwald J., Gokeler A., Jöllenböck T., Krüger-Franke M., Mayer H., Miltner O., Schmidt H., Seil R., Zantop T.
Prävention von KB-Verletzungen
Artikel (pdf)

Spielfeldbetreuung
Artikel (pdf)

Diagnostik von VKB-Läsionen
Artikel (pdf)

OP-Indikationen
Artikel (pdf)

Transplantatwahl
Artikel (pdf)

Tunnelposition bei VKB-Rekonstruktion
Artikel (pdf)

Rupturen des VKB beim Kind
Artikel (pdf)

VKB - assoziierte Verletzungen
Artikel (pdf)

Fast immer muß das zerrissene X-Band durch eine körpereigene Sehne ersetzt werden, wir nennen dies X-Band-Plastik. Das hat jedoch mit Plastik im Sinne von Kunststoff überhaupt nichts zu tun, sondern es bedeutet Sehnenersatz durch körpereigenes Gewebe. Welche Sehne genommen wird hängt nicht nur von der Verletzung ab, sondern auch vom Anspruch des Patienten und der Wahl durch den Chirurgen. Entnommen werden die Sehnen entweder von der Kniescheibensehne (Lig. Patellae), von Kniebeugersehnen (Semitendinosus & Gracilis) oder vom Oberschenkelsehnenspiegel (Quadrizeps).

Die X-Bandersatz-Operation erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle, das heißt unter Kamerasicht und wird daher mit kleinen Hautschnitten erledigt. Die Verankerung des neuen Bandes erfolgt exakt an den anatomischen Punkten, wo Mutter Natur das gerissene Band hinterlassen hat. Dazu gibt es sehr aufwendige Zielinstrumente. Die alten Bandreste müssen natürlich mit kleinen Stanzen und Fräsen entfernt werden. Mittels Schrauben, Plättchen oder konischen Knochenblöcken alleine (Press-Fit) fixieren wir das neue X-Band in Knochenkanälen.

Der Eingriff dauert eine gute Stunde fürs chirurgische Handwerk und sollte von erfahrenen Kniechirurgen durchgeführt werden. Falls eine Meniskus oder Knorpelverletzung besteht, kann diese während der selben Operation behandelt werden.

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt nach einer Kreuzbandoperation beträgt ca. 4-5 Tage. Am Tag nach der OP wird meistens noch eine Ableitungsdrainage entfernt und dann kommt das Knie in die Hände der Physiotherapeuten und auf eine Bewegungsschiene, wo es aktiv und passiv durchbewegt wird. In aller Regel darf und soll der Patient bereits 2 Tage nach dem Eingriff voll auftreten, um dem Muskelschwund vorzubeugen. Bei zusätzlicher Knorpel- und Meniskusoperation ist jedoch manchmal nur eine Teilbelastung und eine beschränkte Bewegung erlaubt. Dies wird mittels Orthese (Knieschiene) kontrolliert.

Es folgt dann eine intensive Phase der Physiotherapie für 6-8 Wochen. Fahrradtraining, Aquajoggen, Beinpresse und Kniebeugen sind angesagt, damit die Muskeln wieder funktionieren und das neue X-Band schützen. Leichtes Lauftraining ist meist nach 6-8 Wochen möglich. Nach 4 Monaten sollten Sie wieder so fit sein, dass Sie mit verstärktem Kraft- und sportartspezifischem Training beginnen können. Für 6 Monate ab Operation ist jedoch jeder Wettkampf mit Vollbelastung verboten!

Nach 6 Monaten erfolgt eine Abschlußkontrolle(RIABLO / Back to action) mit Stabilitätstestung, Kraftmessung, Einbeinsprung, Entengang etc., um die Kniefunktionen und die Schutzreflexe zu überprüfen.

Fällt dieser Test gut aus dann dürfen Sie wieder Ihre Lieblingssportarten ausüben.

Kniescheibenverrenkungen (Luxationen)

betreffen in erster Linie Jugendliche oder junge Erwachsene. Es ist dies die zweithäufigste Verletzung junger Patienten mit einem Bluterguss im Knie. 80% davon erleiden einen Riss des MPFL (mediales patello-femorales Ligament),dem wichtigsten Aufhängungsband der Kniescheibe an der Innenseite. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung, entsprechender Kniescheibenfunktionstests und der Bildgebung mittels Röntgen und Magnetresonanz. Im Bedarfsfalle muss zusätzlich auch noch eine Computertomographie durchgeführt werden, sollten Beinachsenrotationsfehler bestehen.

Nach Verletzung dieses MPFL besteht eine neuerliche Wiederverrenkungsrate von bis zu knapp 40%.

Daher muss in so einem Falle dieses Band anatomisch korrekt wieder hergestellt werden. Man spricht dann von einem anatomischen Rekonstruktion des MPFL oder MPFL-Repair.

Abhängig vom Alter des Jugendlichen kann dies mit einem Teil der Oberschenkelstrecksehne oder mit einer Kniebeugersehne (Gracilissehne) durchgeführt werden.

In besonderen Fällen wird,jedoch nur nach Abschluss des Wachstums und Schluss der Wachstumsfugen, eine Versetzung der Schienbeinrauhikeit (Tuberositasversetzung) mit dem Kniescheibensehnenansatz durchgeführt und mit 2 kleinen Schrauben bis zur Abheilung fixiert. Damit gelingt es den Zug des Streckapparates zusätzlich zu neutralisieren und den Druck der Kniescheibe zu entlasten.

Nach der Operation wird das Kniegelenk in einer Spezialschiene (siehe Abbildung Patella Pro Orthese FA. Otto Bock) kurzfristig im Bewegungsumfang eingeschränkt und nach 3 Monaten darf das Knie wieder voll belastet werden.

Kniegelenk Umstellungsosteotomie

© Klaus Dann